государственное бюджетное учреждение Самарской области «Кошкинский дом-интернат для престарелых, инвалидов»

Территориальная комиссия №                                                                                

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом №

корпус

квартира

        телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс_______________

город (район)

улица

дом

телефон

1. 1.

предоставление жилой площади по утверждённым нормативам

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

предоставление в пользование мебели согласно утвержденным нормативам

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 3.

обеспечение питанием, включая диетическое питание и помощь в приёме пищи (кормление)

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 4.

предоставление мягкого инвентаря (одежды, обуви, нательного белья и постельных принадлежностей) согласно утвержденным нормативам

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 5.

покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка книг, журналов, газет, настольных игр

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 6.

помощь в написании, оформлении и прочтении писем и различных документов

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 7.

предоставление возможности пользоваться телефонной связью в случае необходимости (за исключением международных вызовов) и отправка за счет средств получателя социальных услуг его почтовой корреспонденции

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 8.

обеспечение возможности беспрепятственного приема посетителей получателями социальных услуг в соответствии с правилами внутреннего распорядка учреждения

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 9.

обеспечение при выписке из учреждения одеждой, обувью в соответствии с сезоном

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 10.

обеспечение сохранности личных вещей и ценностей, сданных на хранение учреждению социального обслуживания, согласно установленному порядку

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 11.

создание условий для отправления религиозных обрядов, не противоречащих правилам внутреннего распорядка и учитывающих интересы верующих различных конфессий и атеистов

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 1.

организация оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи, а также помощь в получении дополнительного лекарственного обеспечения

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

поддержание условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями, обеспечение санитарно-гигиенического ухода с учетом состояния здоровья получателей социальных услуг

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 3.

организация проведения  реабилитационных услуг, в том числе на основании индивидуальных программ реабилитации

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 4.

проведение первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки, оказание первичной медико-санитарной помощи по мере необходимости

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 5.

организация в проведении медицинских консультаций, обследований, госпитализации, прохождения диспансеризации в медицинских организациях

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 6.

оказание помощи в получении зубопротезной и протезно-ортопедической помощи, а также в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 7.

организация освоения и выполнения получателями социальных услуг посильных физических упражнений

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 8.

1. 1.

психологическое консультирование

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

психологическая диагностика и обследование личности

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 3.

психологическая коррекция (групповая, индивидуальная)

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 1.

организация получения образования с учетом физических возможностей и умственных способностей, создание условий для дошкольного образования детей-инвалидов и получения ими образовательных услуг по специальным программам;

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

социально-педагогическое консультирование

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 3.

педагогическая коррекция

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 4.

организация досуга (праздники, экскурсии, посещение театров, выставок и другие культурные мероприятия)

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1

оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

2

оказание помощи в получении юридических услуг

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 1.

проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

организация помощи в получении образования и (или) профессии инвалидами в соответствии с их физическими возможностями и умственными способностями;

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 1.

обучение пользованию техническими средствами реабилитации и ухода

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 2.

проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания;

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

1. 3.

обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах:

1 услуга

постоянно

в соответствии с договором

ГБУ СО «Алексеевский пансионат для ветеранов войны и труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

446640,

Самарская область,

Алексеевский район,

с.Алексеевка,

ул. Юбилейная, д.2

(846-71) 2-22-30

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Владимировский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

446233,

Самарская область,

Безенчукский  район,

с.Владимировка,

ул.Кооперативная, д.113

89371737466

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Высокинский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

446161,

Самарская область,

Пестравский район,

с.Высокое,

ул.Степная, д.1

8(846 74) 26141, 26139

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Клявлинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Клявлинское отделение

- Исаклинское отделение

446951,

Самарская область,

Клявлинский район,

с.Черный Ключ,

ул.Центральная, д.3

446574,

Самарская область,

Исаклинский  район,

с.Ново Якушкино,

ул.Школьная, д.11

8(84653) 57123, 57118

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Кошкинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Кошкинское отделение

- Елховское отделение

- Сергиевское отделение

446821,

Самарская область,

Кошкинский район,

с.Орловка,

ул.Октябрьская, д2А

446884,

Самарская область,

Елховский район,

с.Никитинка,

ул.Садовая, д.2

446563,

Самарская область, Сергиевский  район,

с Кандабулак

ул.Больничная, д.15

8(846 50) 76-2-9

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Красноармейский специальный пансионат (специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

446110,

Самарская область,

Красноармейский район,

с.Красноармейское, ул.Мира, д.54

8(846 75)21437; 21717

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Отрадненский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Отрадненское отделение

- Борское отделение

- Большетолкайское отделение

- Кинель-Черкасское отделение

- Максимовское отделение

446430,

Самарская область,

г. Отрадный,

ул.Нефтянников, д.65

446685,

Самарская область,

Борский район,

с. Петровка,

ул.Ленина, 36А

446483,

Самарская область,

Похвистневский район,

с. Большой Толкай,

ул.Пионерская, д.22

446337,

Самарская область,

К-Черкасский район,

с.Кабановка,

ул. Больничная, д.1

446634,

Самарская область,

Богатовский район,

с. Максимовка,

ул. Школьная, д.11

(846 61) 23000,  21946

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">otrpanvt@mail.ru 

ГБУ СО «Потаповский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

- Потаповское отделение

- Большераковское отделение

446380,

Самарская область,

Красноярский  район,

с.Потаповка,

ул.Центральная, д.64

446381,

Самарская область,

Красноярский район,

п.Красный Городок,

ул. Садовая, д.28

8(84657)54142

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Похвистневский молодёжный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

446454,

Самарская область,

г.Похвистнево,

ул.Малиновского, д.60

8(846 56) 2-25-59,  2-04-05

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Приволжский молодёжный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

445556,

Самарская область,

 Приволжский  район,

с.Спасское,

ул.Крестьянская, д.2А

8(846 47)91331, 91433

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Самарский молодежный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

443051,

Самарская область,

г. Самара,

ул.Дальневосточная, д.99

8(846) 931-30-32,

931-30-32, 931-24-09

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Самарский областной геронтологический центр (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

443107,

Самарская область,

г. Самара,

п. Мехзавод

квартал 15,  д.20

(846) 957-16-89,

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО  «Самарский пансионат для детей-инвалидов (детский дом-интернат для умственно отсталых детей)»

443016,

Самарская область,

г. Самара,

ул.Нагорная, д.15

8(846) 951-23-52

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Сергиевский пансионат для детей-инвалидов (детский дом-интернат для умственно отсталых детей)»

446522,

Самарская область,

Сергиевский район,

с. Воротнее,

ул.Почтовая, д.22

8(846 55) 4-12-25, 4-11-17

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Солнечнополянский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

- Солнечнополянское отделение

- Бахиловское отделение

445363,

Самарская область,

г. Жигулевск,

п. Солнечная Поляна,

ул. Набережная 2-я, д.21

445168,

Самарская область,

Ставропольский район,

с.Бахилово,

1000 м южнее села Бахилово

89878194151

8 (8482) 39 41 51

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Сызранский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Сызранское отделение

- Октябрьское отделение

446012,

Самарская область,

г.Сызрань

ул.Новосибирская, д.39

445243,

Самарская область,

г. Октябрьск,

пер.Горный, д.11

8(8464) 98-29-57

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Сызранский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)»

- Сызранское отделение №1

- Сызранское отделение №2

- Шигонское отделение

446012,

Самарская область,

г. Сызрань,

ул.Кировоградская, д.26

446021,

Самарская область,

г. Сызрань

ул. Пожарского, д.16

446733,

Самарская область,

Шигонский район,

с.Усолье,

ул.Мира, д.1

8(8464) 98-19-31, 98-16-05

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

ГБУ СО «Тольяттинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Тольяттинское отделение

- Жигулевское отделение

445004,

Самарская область,

г.Тольятти,

ул.Ларина, д.1

445351,

Самарская область,

г. Жигулёвск,

МКР Г-1, д.16

8 (8482) 22 23 22

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Хворостянский пансионат для ветеранов войны и труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

445589,

Самарская область,

Хворостянский район,

с. Новотулка,

ул. Степная, д.27

8(84677) 9-17-17, 

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Чапаевский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Чапаевское отделение

- Дубовоуметское отделение

446116,

Самарская область,

г. Чапаевск,

ул.Клиническая, д.15А

443530,

Самарская область,  Волжский  район,

с. Дубовый Умет,

ул. Советская, д.88А

8(84639)4-42-20

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Шенталинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Шенталинское отделение

- Челно-Вершинское отделение

446920,

 Самарская  область,

Шенталинский  район,

п.Романовка,

ул.Центральная, д.13

446858,

Самарская область,

Челно-Вершинский р-н,

с.Девлезеркино

ул.Советская, д.27А

8(84652) 42-2-25

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

ГБУ СО «Южный пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»

- Пестравское отделение

- Большеглушицкое отделение

446178,

Самарская область,

Пестравский район,

с.Майское,

ул.Шоссейная, д.7

446180,

Самарская область,

Большеглушицкий район,

с. Б. Глушица,

ул. Медиков, д.1

8(846 74) 23-4-16, 23-3-64;

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины

отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

Вид социального сопровождения

Получатель[1]

Отметка о выполнении[2]

     ^{(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя)}

                                        ^{(расшифровка подписи)}

^{(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг)}

^{(расшифровка подписи.)}

“

”

20

г.