Территориальная комиссия № |
|
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________________ №______________________
(дата составления)
- Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Пол |
|
3. Дата рождения |
|
|||||||||||||||||
4. Адрес места жительства: |
||||||||||||||||||||
почтовый индекс |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
село |
|
улица |
|
дом № |
|
|||||||||||||||
корпус |
|
квартира |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
5. Адрес места работы:
почтовый индекс_______________ |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
улица |
|
дом |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .
9. Форма социального обслуживания: стационарная . _________________________________________________________________
10. Виды социальных услуг:
Комплексная социальная услуга, включающая:
- I.Социально-бытовые
№ п/п |
Наименование социально-бытовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
предоставление жилой площади по утверждённым нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление в пользование мебели согласно утвержденным нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение питанием, включая диетическое питание и помощь в приёме пищи (кормление) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление мягкого инвентаря (одежды, обуви, нательного белья и постельных принадлежностей) согласно утвержденным нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка книг, журналов, газет, настольных игр |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
помощь в написании, оформлении и прочтении писем и различных документов |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление возможности пользоваться телефонной связью в случае необходимости (за исключением международных вызовов) и отправка за счет средств получателя социальных услуг его почтовой корреспонденции |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение возможности беспрепятственного приема посетителей получателями социальных услуг в соответствии с правилами внутреннего распорядка учреждения |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение при выписке из учреждения одеждой, обувью в соответствии с сезоном |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение сохранности личных вещей и ценностей, сданных на хранение учреждению социального обслуживания, согласно установленному порядку |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
создание условий для отправления религиозных обрядов, не противоречащих правилам внутреннего распорядка и учитывающих интересы верующих различных конфессий и атеистов |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
- II.Социально-медицинские
№ п/п |
Наименование социально-медицинской услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
организация оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи, а также помощь в получении дополнительного лекарственного обеспечения |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
поддержание условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями, обеспечение санитарно-гигиенического ухода с учетом состояния здоровья получателей социальных услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация проведения реабилитационных услуг, в том числе на основании индивидуальных программ реабилитации |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
проведение первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки, оказание первичной медико-санитарной помощи по мере необходимости |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация в проведении медицинских консультаций, обследований, госпитализации, прохождения диспансеризации в медицинских организациях |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
оказание помощи в получении зубопротезной и протезно-ортопедической помощи, а также в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация освоения и выполнения получателями социальных услуг посильных физических упражнений |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
|
|
|
|
|
- III.Социально-психологические
№ п/п |
Наименование социально-психологической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
психологическое консультирование |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
психологическая диагностика и обследование личности |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
психологическая коррекция (групповая, индивидуальная) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
|
|
|
|
|
- IV.Социально-педагогические
№ п/п |
Наименование социально-педагогической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
организация получения образования с учетом физических возможностей и умственных способностей, создание условий для дошкольного образования детей-инвалидов и получения ими образовательных услуг по специальным программам; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
социально-педагогическое консультирование |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
педагогическая коррекция |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация досуга (праздники, экскурсии, посещение театров, выставок и другие культурные мероприятия) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
V. Социально-правовые
№ п/п |
Наименование социально-правовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
1 |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
2 |
оказание помощи в получении юридических услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
VI. Социально-трудовые
№ п/п |
Наименование социально-трудовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация помощи в получении образования и (или) профессии инвалидами в соответствии с их физическими возможностями и умственными способностями; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
№ п/п |
Наименование услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
обучение пользованию техническими средствами реабилитации и ухода |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах: |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
11. Условия предоставления социальных услуг: степень индивидуальной нуждаемости – . Условие оплаты – частичная, в размере 75% дохода получателя социальных услуг. .
(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания – бесплатно, частично оплачиваемые, на платной основе)
- 12.Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
- 13.Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
- 14.Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения |
Получатель[1] |
Отметка о выполнении[2] |
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен____________________________ ____________________
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) |
(расшифровка подписи) |
Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации
_________________________________________ __________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _____________ № ___________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ___________________________________________________.
|
|
|
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) |
|
(расшифровка подписи.) |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
М.П.