Территориальная комиссия № |
|
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________________ №______________________
(дата составления)
- Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Пол |
|
3. Дата рождения |
|
|||||||||||||||||
4. Адрес места жительства: |
||||||||||||||||||||
почтовый индекс |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
село |
|
улица |
|
дом № |
|
|||||||||||||||
корпус |
|
квартира |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
5. Адрес места работы:
почтовый индекс_______________ |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
улица |
|
дом |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .
9. Форма социального обслуживания: стационарная . _________________________________________________________________
10. Виды социальных услуг:
Комплексная социальная услуга, включающая:
- I.Социально-бытовые
№ п/п |
Наименование социально-бытовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
предоставление жилой площади по утверждённым нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление в пользование мебели согласно утвержденным нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение питанием, включая диетическое питание и помощь в приёме пищи (кормление) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление мягкого инвентаря (одежды, обуви, нательного белья и постельных принадлежностей) согласно утвержденным нормативам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка книг, журналов, газет, настольных игр |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
помощь в написании, оформлении и прочтении писем и различных документов |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
предоставление возможности пользоваться телефонной связью в случае необходимости (за исключением международных вызовов) и отправка за счет средств получателя социальных услуг его почтовой корреспонденции |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение возможности беспрепятственного приема посетителей получателями социальных услуг в соответствии с правилами внутреннего распорядка учреждения |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение при выписке из учреждения одеждой, обувью в соответствии с сезоном |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обеспечение сохранности личных вещей и ценностей, сданных на хранение учреждению социального обслуживания, согласно установленному порядку |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
создание условий для отправления религиозных обрядов, не противоречащих правилам внутреннего распорядка и учитывающих интересы верующих различных конфессий и атеистов |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
- II.Социально-медицинские
№ п/п |
Наименование социально-медицинской услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
организация оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи, а также помощь в получении дополнительного лекарственного обеспечения |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
поддержание условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями, обеспечение санитарно-гигиенического ухода с учетом состояния здоровья получателей социальных услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация проведения реабилитационных услуг, в том числе на основании индивидуальных программ реабилитации |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
проведение первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки, оказание первичной медико-санитарной помощи по мере необходимости |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация в проведении медицинских консультаций, обследований, госпитализации, прохождения диспансеризации в медицинских организациях |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
оказание помощи в получении зубопротезной и протезно-ортопедической помощи, а также в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация освоения и выполнения получателями социальных услуг посильных физических упражнений |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
|
|
|
|
|
- III.Социально-психологические
№ п/п |
Наименование социально-психологической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
психологическое консультирование |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
психологическая диагностика и обследование личности |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
психологическая коррекция (групповая, индивидуальная) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
|
|
|
|
|
- IV.Социально-педагогические
№ п/п |
Наименование социально-педагогической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
организация получения образования с учетом физических возможностей и умственных способностей, создание условий для дошкольного образования детей-инвалидов и получения ими образовательных услуг по специальным программам; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
социально-педагогическое консультирование |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
педагогическая коррекция |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация досуга (праздники, экскурсии, посещение театров, выставок и другие культурные мероприятия) |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
V. Социально-правовые
№ п/п |
Наименование социально-правовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
1 |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
2 |
оказание помощи в получении юридических услуг |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
VI. Социально-трудовые
№ п/п |
Наименование социально-трудовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
организация помощи в получении образования и (или) профессии инвалидами в соответствии с их физическими возможностями и умственными способностями; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
№ п/п |
Наименование услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
обучение пользованию техническими средствами реабилитации и ухода |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания; |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
|
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах: |
1 услуга |
постоянно |
в соответствии с договором |
|
11. Условия предоставления социальных услуг: степень индивидуальной нуждаемости – . Условие оплаты – частичная, в размере 75% дохода получателя социальных услуг. .
(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания – бесплатно, частично оплачиваемые, на платной основе)
- 12.Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
ГБУ СО « |
446640, Самарская область, Алексеевский район, с.Алексеевка, ул. Юбилейная, д.2 |
(846-71) 2-22-30 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО « |
446233, Самарская область, Безенчукский район, с.Владимировка, ул.Кооперативная, д.113 |
89371737466 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Высокинский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» |
446161, Самарская область, Пестравский район, с.Высокое, ул.Степная, д.1
|
8(846 74) 26141, 26139 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Клявлинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Клявлинское отделение
- Исаклинское отделение |
446951, Самарская область, Клявлинский район, с.Черный Ключ, ул.Центральная, д.3
446574, Самарская область, Исаклинский район, с.Ново Якушкино, ул.Школьная, д.11 |
8(84653) 57123, 57118 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Кошкинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Кошкинское отделение
- Елховское отделение
- Сергиевское отделение |
446821, Самарская область, Кошкинский район, с.Орловка, ул.Октябрьская, д2А
446884, Самарская область, Елховский район, с.Никитинка, ул.Садовая, д.2
446563, Самарская область, Сергиевский район, с Кандабулак ул.Больничная, д.15 |
8(846 50) 76-2-9 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Красноармейский специальный пансионат (специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов)» |
446110, Самарская область, Красноармейский район, с.Красноармейское, ул.Мира, д.54 |
8(846 75)21437; 21717 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Отрадненский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Отрадненское отделение
- Борское отделение
- Большетолкайское отделение
- Кинель-Черкасское отделение
- Максимовское отделение |
446430, Самарская область, г. Отрадный, ул.Нефтянников, д.65
446685, Самарская область, Борский район, с. Петровка, ул.Ленина, 36А
446483, Самарская область, Похвистневский район, с. Большой Толкай, ул.Пионерская, д.22
446337, Самарская область, К-Черкасский район, с.Кабановка, ул. Больничная, д.1
446634, Самарская область, Богатовский район, с. Максимовка, ул. Школьная, д.11
|
(846 61) 23000, 21946 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">otrpanvt@mail.ru |
ГБУ СО «Потаповский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» - Потаповское отделение
- Большераковское отделение |
446380, Самарская область, Красноярский район, с.Потаповка, ул.Центральная, д.64
446381, Самарская область, Красноярский район, п.Красный Городок, ул. Садовая, д.28 |
8(84657)54142 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Похвистневский молодёжный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» |
446454, Самарская область, г.Похвистнево, ул.Малиновского, д.60 |
8(846 56) 2-25-59, 2-04-05 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Приволжский молодёжный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» |
445556, Самарская область, Приволжский район, с.Спасское, ул.Крестьянская, д.2А
|
8(846 47)91331, 91433 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Самарский молодежный пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» |
443051, Самарская область, г. Самара, ул.Дальневосточная, д.99 |
8(846) 931-30-32, 931-30-32, 931-24-09 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Самарский областной геронтологический центр (дом-интернат для престарелых и инвалидов)»
|
443107, Самарская область, г. Самара, п. Мехзавод квартал 15, д.20 |
(846) 957-16-89, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Самарский пансионат для детей-инвалидов (детский дом-интернат для умственно отсталых детей)» |
443016, Самарская область, г. Самара, ул.Нагорная, д.15 |
8(846) 951-23-52 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Сергиевский пансионат для детей-инвалидов (детский дом-интернат для умственно отсталых детей)» |
446522, Самарская область, Сергиевский район, с. Воротнее, ул.Почтовая, д.22
|
8(846 55) 4-12-25, 4-11-17 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Солнечнополянский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» - Солнечнополянское отделение
- Бахиловское отделение |
445363, Самарская область, г. Жигулевск, п. Солнечная Поляна, ул. Набережная 2-я, д.21
445168, Самарская область, Ставропольский район, с.Бахилово,
|
89878194151 8 (8482) 39 41 51 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Сызранский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Сызранское отделение
- Октябрьское отделение |
446012, Самарская область, г.Сызрань ул.Новосибирская, д.39
445243, Самарская область, г. Октябрьск, пер.Горный, д.11 |
8(8464) 98-29-57 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
|
ГБУ СО «Сызранский пансионат для инвалидов (психоневрологический интернат)» - Сызранское отделение №1
- Сызранское отделение №2
- Шигонское отделение
|
446012, Самарская область, г. Сызрань, ул.Кировоградская, д.26
446021, Самарская область, г. Сызрань ул. Пожарского, д.16
446733, Самарская область, Шигонский район, с.Усолье, ул.Мира, д.1 |
8(8464) 98-19-31, 98-16-05 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Тольяттинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Тольяттинское отделение
- Жигулевское отделение
|
445004, Самарская область, г.Тольятти, ул.Ларина, д.1
445351, Самарская область, г. Жигулёвск, МКР Г-1, д.16 |
8 (8482) 22 23 22 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
|
ГБУ СО «Хворостянский пансионат для ветеранов войны и труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» |
445589, Самарская область, Хворостянский район, с. Новотулка, ул. Степная, д.27
|
8(84677) 9-17-17, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Чапаевский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Чапаевское отделение
- Дубовоуметское отделение |
446116, Самарская область, г. Чапаевск, ул.Клиническая, д.15А
443530, Самарская область, Волжский район, с. Дубовый Умет, ул. Советская, д.88А |
8(84639)4-42-20 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Шенталинский пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Шенталинское отделение
- Челно-Вершинское отделение |
446920, Самарская область, Шенталинский район, п.Романовка, ул.Центральная, д.13
446858, Самарская область, Челно-Вершинский р-н, с.Девлезеркино ул.Советская, д.27А
|
8(84652) 42-2-25 Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
ГБУ СО «Южный пансионат для ветеранов труда (дом-интернат для престарелых и инвалидов)» - Пестравское отделение
- Большеглушицкое отделение
|
446178, Самарская область, Пестравский район, с.Майское, ул.Шоссейная, д.7
446180, Самарская область, Большеглушицкий район, с. Б. Глушица, ул. Медиков, д.1 |
8(846 74) 23-4-16, 23-3-64; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.">Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. |
- 13.Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
- 14.Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения |
Получатель[1] |
Отметка о выполнении[2] |
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен____________________________ ____________________
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) |
(расшифровка подписи) |
Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации
_________________________________________ __________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _____________ № ___________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ___________________________________________________.
|
|
|
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) |
|
(расшифровка подписи.) |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
М.П.